Fabrizio Galeotti. Ipertermia e chirurgia intraperitoneale

29 gennaio 1998 Dibattito sul tema Quale cura per i tumori? Novità nella ricerca e nella clinica  con Paolo Pontiggia, Ruggero Chinaglia, Luigi Corti, Fabrizio Galeotti, Maria Ornella Nicoletto, Carlo Riccardo Rossi, presso la sala della Gran Guardia a Padova 

Fabrizio Galeotti

Ipertermia e chirurgia intraperitoneale

È certamente vero quello che il professor Pontiggia diceva prima per quanto riguarda i numerosi insuccessi registrati nella terapia dei tumori solidi; però vorrei anche portare una nota lieta: la chirurgia è in grado anche di guarire molti di questi pazienti. Il problema è la diagnosi precoce della malattia. Vorrei che si sottolineasse l'importanza della diagnosi precoce della malattia tumorale, quelli che sono chiamati gli screening, perché oggigiorno, se un tumore del colon è riconosciuto in una sua fase iniziale e viene operato, la sopravvivenza a cinque anni è di oltre il 90% di questi malati.

Il che vuol dire che a distanza di cinque anni dalla scoperta, dall'inizio della malattia, possiamo considerare il malato guarito. Il chirurgo, però, molto spesso si trova di fronte a delle situazioni avanzate; molto spesso queste sono note già dagli esami preoperatori. Altre volte, capita sovente, gli esami preoperatori sottostimano ampiamente quella che è la situazione reale e quindi, una volta aperto l'addome del paziente, si riscontrano situazioni di tumore molto avanzato.

In questi casi, è vero, la chirurgia non è radicale, però esiste anche l'importanza di ridurre la massa tumorale, perché una riduzione della massa tumorale facilita gli eventuali trattamenti ulteriori. È molto più facile per il chemioterapista, il radioterapista o anche l'immunologo agire e ottenere dei risultati su pochi grammi di tessuto neoplastico, piuttosto che su un chilo di massa neoplastica. Una situazione di questo tipo, il chirurgo addominale - io, prevalentemente, sono chirurgo addominale - la può riscontrare allorché il tumore, gastrico o colico, abbia superato la parete dell'intestino e abbia dato una disseminazione nella cavità peritoneale. Questo è un grosso problema.

È un problema, perché, nonostante gli sforzi del chirurgo di ridurre la massa neoplastica, si assiste molto spesso ad una ripresa della malattia con delle sopravvivenze che sono molto limitate. Posti di fronte a questo problema, ci si è un po' chiesti se si poteva fare di più per questi malati, e la risposta è venuta in gran parte anche dalla ipertermia e dalla chemioterapia che è stata applicata nella cavità peritoneale, direttamente a contatto, quindi, con la sede di disseminazione del tumore. Quando, quattro o cinque anni fa, ho cominciato a interessarmi di questo problema, avendo riscontrato in letteratura gli studi che erano stati fatti soprattutto in Giappone, mi sono chiesto anche dove venisse fatto in Italia e dove ci si potesse procurare un'apparecchiatura per fare questo tipo di trattamento, e sono andato proprio a Pavia; è stato in quell'occasione che ho conosciuto il professor Pontiggia. Infatti abbiamo lavorato per molto tempo anche con lo stesso tipo di macchina.

I problemi nell'applicazione tecnica di questa metodica sono molti e ci è voluta un po' di esperienza, di affinamento della tecnica per poter ottenere dei risultati ottimali. Le difficoltà maggiori sono rappresentate dalla difficoltà di mantenere in tutte le parti della cavità peritoneale una temperatura utile. Avete sentito che le cellule tumorali muoiono se le temperature sono dai 42 ai 44°C. Il cavo peritoneale è un cavo estremamente segmentato, nel quale la circolazione del liquido può essere resa difficoltosa anche dalla presenza di aderenze per precedenti interventi o altro, e la difficoltà sta proprio nel poter ottenere una distribuzione omogenea e il mantenimento di questa temperatura. Così, da una fase iniziale in cui questo tipo di trattamento lo abbiamo praticato ad addome chiuso, dopo aver operato il paziente, avergli ridotto la massa tumorale e aver fatto una bonifica del cavo peritoneale, siamo passati ad operare questo tipo di intervento nel corso stesso dell'intervento chirurgico, cioè ad addome aperto.

Questo ci ha consentito di poter rendere omogenee le temperature, perché per periodi che vanno da 60 a 90 minuti viene fatto circolare questo liquido nella cavità addominale e l'operatore rimescola le anse intestinali in maniera da poter rendere le temperature costanti e omogenee in tutti i settori dell'addome. L'esperienza, che è di una quarantina di casi trattati con questa metodica, è stata in parte perdente, ma in parte ci ha dato anche delle soddisfazioni, soprattutto in quei casi nei quali siamo riusciti a ottenere, anche chirurgicamente, una riduzione quanto mai completa della malattia neoplastica, cioè quando la malattia neoplastica è stata ridotta a pochi gruppi di cellule, a piccoli residui cellulari. In questi casi, di fronte a una sopravvivenza abituale a nove mesi di questi malati, siamo arrivati a sopravvivenze, e stiamo seguendo ancora questi pazienti, di oltre due anni.

Quindi riteniamo che la chemioterapia e la chemio-ipertermia intraperitoneale ci abbia dato dei vantaggi nel trattamento di queste particolari situazioni. Il calore aumenta la penetrazione dei farmaci all'interno delle cellule; danneggia, oltre al chemioterapico, esso stesso le cellule, quindi è un'arma in più nella terapia del tumore. Non è forse l'arma risolutiva, ma certamente riesce a farci aumentare le percentuali di risposte. Volevo ritornare un momentino sul discorso della decisione terapeutica e del ruolo del medico. Certamente esistono le statistiche, ma il rapporto nostro quotidiano con i malati è quello di persona a persona. È il medico, purtroppo, devo dire, che deve decidere per il paziente, e deve decidere pensando di fare la cosa migliore per lui. Non tollero quei medici che dicono al paziente: "Se vuole, la operiamo". La decisione deve essere del medico.

Non si può demandare nè al paziente, nè, tanto meno, ai parenti una decisione. Noi dobbiamo proporre quello che riteniamo giusto, se è il caso di fare un intervento, che tipo di intervento fare o che tipo di terapia fare, ma la proposta deve partire da noi e deve essere quello che noi riteniamo il meglio per il paziente. Poi volevo dire che sono, come chirurgo, entusiasta che ci siamo nuove metodiche, in particolare l'immunoterapia: è una cosa abbastanza nuova; è vecchia, però è solo da qualche anno che cominciano a comparire studi sempre più frequenti sull'argomento. Probabilmente siamo ancora lontani dal raggiungimento dell'obiettivo.

Chissà, un giorno forse riusciremo a vaccinarci contro il cancro del colon o contro le leucemie, come ci siamo vaccinati da piccoli contro il vaiolo. Questo sarebbe il massimo. Siamo ancora molto lontani da questo obiettivo. Però, certamente, il rapporto tra il malato e il tumore è un rapporto estremamente complesso, del quale ancora sappiamo pochissimo. Lo stesso intervento chirurgico, per esempio, che noi vediamo come un fatto curativo e benefico, comporta nel decorso post-operatorio una riduzione delle difese immunitarie, legate all'anestesia, al trauma operatorio, alle trasfusioni; quindi, le conoscenze immunologiche e i trattamenti immunologici, anche in queste fasi, cioè per aiutare il paziente a superare queste fasi di abbassamento delle difese, penso che in un futuro potranno darci dei concreti risultati, o perlomeno sono delle vie sicuramente da esplorare nell'ambito di studi clinici che siano seri, che possano alla fine darci dei risultati concreti.

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