Maria Ornella Nicoletto. L'ipertermia nella terapia dei tumori. Alcune obiezioni

29 gennaio 1998 Dibattito sul tema Quale cura per i tumori? Novità nella ricerca e nella clinica  con Paolo Pontiggia, Ruggero Chinaglia, Luigi Corti, Fabrizio Galeotti, Maria Ornella Nicoletto, Carlo Riccardo Rossi, presso la sala della Gran Guardia a Padova

Maria Ornella Nicoletto

Alcune obiezioni

Per collegarmi agli interventi precedenti, vorrei dire che abbiamo inviato pazienti al dottor Rossi, al dottor Corti, al dottor Galeotti e abbiamo avuto queste esperienze di cui i colleghi prima hanno parlato. Sono casistiche un po' comuni, per cui anche noi oncologi, quando decidiamo di provare cure nuove e aspetti nuovi, ci mettiamo d'accordo e proviamo a inserire, con il consenso informato di queste persone, questi casi. Io non ne sono stata molto entusiasta; però, vorrei un attimo entrare nel merito invece del testo, Quel calore che cura i tumori, scritto da Pontiggia e Mathé.

Vorrei rilevare alcuni contrasti presenti in questo testo, che è soprattutto diretto ad un pubblico non specializzato, ad esempio: "La chemioterapia può nuocere alle difese immunitarie e può lasciarle depresse anche per una decina d'anni" e poi, più avanti, si dice: "La chemioterapia adiuvante si è dimostrata essere efficace nella neoplasia mammaria in fase premenopausale, come adiuvante" e altre affermazioni: "Nell'osteosarcoma è importante anche la chemioterapia, nel cancro dell'ovaio è efficace, nel tumore del testicolo è efficace". Per queste contraddizioni penso che sia facile che in questa cultura, che è una cultura di morte, di paura del male, eccetera, queste possibili sofferenze che arreca la chemioterapia possono essere peggiorate da quello che è scritto nel testo.

Questa è una specie di critica che vorrei fare. Poi, un altro aspetto: dice il professor Pontiggia che il second look di verifica si fa nella neoplasia epiteliale ovarica; una paziente affetta da neoplasia ovarica viene operata, fa della chemioterapia e poi, siccome clinicamente, magari con metodi disorientativi, tipo l'ecografia o la TAC, non si vede più malattia, le si propone ancora il second look di verifica chirurgica, cioè una ripetizione dell'atto chirurgico atto a esplorare che non ci siano ancora residui di malattia per effettuarne, in tal caso, la loro resezione. Noi, a questo proposito, come gruppo nord-est insieme ad Aviano e ai colleghi di Belluno, di Mestre, di Bassano, abbiamo fatto un'esperienza dove abbiamo chiesto a 102 donne, terminata la chemioterapia di prima linea, che c'era sì da fare il second look, però, alcune di loro, se accettavano di entrare in questa ricerca, potevano anche non farlo e stare solo a vedere come andava; quindi, un gruppo faceva la TAC e la laparoscopia, l'altro gruppo faceva TAC, laparoscopia ed essendo negative faceva un intervento chirurgico.

Di questi 50 interventi chirurgici abbiamo avuto praticamente 10 casi positivi, cioè, vuol dire che la TAC e la laparoscopia rivelavano la positività. Presumiamo che anche l'altro gruppo che non è stato operato avesse pressappoco la stessa incidenza di positività microscopica; però, a distanza di cinque anni, c'era una netta migliore sopravvivenza nel gruppo che non ha fatto il secondo intervento chirurgico. E, questo, non sappiamo perché. Ma certo che, pur avendo minori conoscenze nei dettagli, a quel punto, giustamente, come ha detto più avanti nel suo libro, la chemioterapia, qui sono pienamente d'accordo con Lei, in questi ultimi trent'anni non ha fatto più tanti altri grossi passi, salvo all'inizio il cloramin, farmaco estremamente importante, scoperto nel '49, molto utilizzato nella terapia fondamentale, quella terapia dei linfomi di Hodgkin, come dicevamo prima, essere molto efficacie in questa patologia; poi platino, l'adremicina molto importante nella cura dei tumori al seno. Il platino, successivamente negli anni '80, si è rilevato fondamentale nella cura del cancro ovarico.

Diciamo che effettivamente adesso è una fase di stallo. Però, occorre dire, che effettivamente era importante vedere quanto era importante accanirsi, controllare, vedere, perché credo che a questo punto i nostri pazienti, come diceva prima Rossi, chiedono informazioni, quanto e, effettivamente, certe volte sono loro che insistono, perché vogliono più cure: "Ma è proprio sicuro? Non devo più fare niente. Ma se vedo che anche la mia amica lo fa, ma se vedo che anche questo. Questo è andato dall'altra parte". Esiste molto spesso questa ansia, per cui dal punto di vista nostro è molto importante l'informazione. L'informazione che certe volte non riusciamo neanche noi bene a capire fino a che punto il paziente. Il paziente, molto spesso, viene accompagnato, capisce quello che gli diciamo (30%). È dall'accompagnatore che deve lui recepire il residuo 70% e portarlo avanti nei tempi successivi all'incontro clinico.

Molto spesso, noi abbiamo l'imbarazzo, la sensazione di non essere riusciti a comunicare bene con il paziente. C'è una serie di informazioni non tanto precise. Probabilmente, fa parte di questa nostra cultura che stiamo cercando anche noi di capire, anche, alla luce degli ultimi eventi, che cosa dobbiamo capire ancora di più per comunicare meglio noi con loro. Ovviamente, io capisco che scrivere un libro, così, rivolto a un pubblico vario, non ha un carattere scientifico, per cui il mio appunto è semplicemente, per esempio, il ruolo del second look chirurgico nel cancro ovarico non si fa più. Ma non è una cosa... siamo partiti anche noi, abbiamo cooperato anche noi come gruppo, siamo riusciti a pubblicarlo sul Journal of clinical oncology, ci è piaciuto e ci fa piacere sempre citarli. Però diciamo che soprattutto è importante dire che non è certe volte sempre l'aggressività che dà dei buoni risultati. Non è importante.

Come si diceva prima, è molto importante anche un certo aspetto di collaborazione, di tranquillità, di credere nella vita. Per adesso, anch'io sospenderei. M.O.N. Vorrei proprio rispondere al professor Pontiggia, per cui il paziente trattato con chemio, radioterapia può sviluppare un secondo tumore. Mi permetterei di dire che più che un fattore, sì, può darsi, questo non è ancora chiaramente dimostrato, però è molto importante il fattore genetico. in questi giorni, sta per uscire in letteratura un lavoro in cui l'acromegalico, - sono quelle persone che hanno il mento molto pronunciato, in cui a un certo punto crescono molto le mani e i piedi, perché soffrono di un disturbo all'ipofisi - sviluppa molto più spesso tumori, due, tre, e questo fa tutto pensare a un fattore genetico.

Non dimentichiamo, per esempio, la scoperta eseguita nell'ottobre dell'anno scorso in cui c'è un gene che può provocare il cancro al seno, il cancro dell'ovaio. Per cui si assistono a famiglie, parentele, e per cui si sta sempre più nell'ambito anche delle loro analisi familiari al fine di scoprire queste correlazioni. Quindi, in collaborazione col nostro istituto di oncologia sperimentale, vengono segnalati i casi, si eseguono dei prelievi di sangue e si studia il DNA del linfociti di questi campioni ematici. Credo, si spera, e vedo che già qualcuno negli Stati Uniti sta proponendo su questa base la terapia genica, cioè, una volta individuato, e vi assicuro che è un lavoro grandissimo, occorrono tre biologi dietro un campione di sangue per un mese, un lavoro molto lungo, almeno con le metodiche e con quello che la scienza fin'ora e riuscita a individuare, quindi i pazienti vengono selezionati molto accuratamente. Una volta individuato questo gene aberrante, si vorrebbe provare a correggerlo con la terapia genica.

E quindi stanno già partendo negli Stati Uniti le prime sperimentazioni. Come si diceva prima, la terapia genica sarebbe per esempio un'altra soluzione, a malattia instaurata a cancro, che potrebbe rappresentare. Dai primi dati, si è visto che non è tossica; dà un modico movimento febbrile, però non è tossica e sembra allungare di molto la vita, stabilizzando soltanto un tumore che in genere i casi primi che si stanno trattando ora sono molto avanzati.

Sì, penso anch'io che la direzione della ricerca sarà in questo senso. La genetica e l'immunoterapia vecchia, nuova, come si diceva, avrà i loro sbocchi. Cure poco tossiche: abbiamo provato altre sperimentazioni sovvenzionate che saranno contribuite con fondi anche della Regione Veneto a trattare pazienti in prima linea, cioè vuol dire appena riscontrati, affetti da neoplasia, per esempio in questo caso neoplasie ginecologiche, con chemioterapie poco aggressive, per vedere se togliendo, dando meno tossicità c'era uguale attività, se non anche più attività terapeutica. Lo studio è stato concluso dopo 26 casi reclutati, perché, sì, c'era molta meno tossicità, ma meno attività terapeutica. Questo, invece, è importante per noi offrire il più possibile, come è richiestoci in genere dai nostri pazienti.

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