Carlo Riccardo Rossi. L'ipertermia nella chirurgia oncologica

29 gennaio 1998 Dibattito sul tema Quale cura per i tumori? Novità nella ricerca e nella clinica  con Paolo Pontiggia, Ruggero Chinaglia, Luigi Corti, Fabrizio Galeotti, Maria Ornella Nicoletto, Carlo Riccardo Rossi, presso la sala della Gran Guardia a Padova

Carlo Riccardo Rossi

L'ipertermia nella chirurgia oncologica

Io sono un chirurgo di Padova che si occupa prevalentemente di oncologia, e, visto che mi occupo di ipertermia, penso di essere un innovatore. Quindi, tutto sommato, una persona che è aperta alla discussione, anche nell'ambito della sperimentazione. Io applico metodiche complesse per particolari tipi di tumore, che fortunatamente non sono molto frequenti; in particolare, sottogruppi di pazienti che possono risentire beneficamente di questi trattamenti, nell'ambito di questi tumori, non poi così frequenti.

Si tratta dei pazienti che hanno dei melanomi che abbiano dato delle metastasi agli arti, quindi che si siano diffusi nell'ambito degli arti, oppure dei sarcomi, sempre degli arti, che vengono trattati combinando la chirurgia con un lavaggio caldo, che si chiama perfusione, del circuito che si viene a formare fra l'arto stesso del paziente e una macchina cuore e polmone collegate con delle cannule che si mettono nei vasi.

Questo trattamento si chiama "perfusione ipertermico-antiblastica". È un trattamento non nuovo nella sua applicazione, perché i primi casi sono stati trattati negli anni '60, e si è via via affermato, forse senza mai decollare definitivamente come diffusione, perché è una metodica complessa, ed è una metodica che ha i suoi effetti collaterali. Non è una cosa semplice da applicare, non è una cosa assolutamente tranquilla per il paziente. Il paziente che viene da me, perché inviato da qualche medico, mi fa delle domande e io devo rispondere a queste domande, e su che cosa mi baso per rispondere a queste domande? Mi baso sulla statistica.

Questa è un po' una risposta che do al dottor Chinaglia, che diceva: "Ma la statistica, forse, è qualche cosa che generalizza troppo, che spersonalizza, che va al di fuori della cura dell'individuo" L'individuo mi chiede delle informazioni, io devo dargli le informazioni. Le richieste di questi signori generalmente sono: "Applicando questo tipo di trattamento che lei mi propone, che probabilità ci sono che questa terapia riesca?" Come faccio a rispondergli, se prima non ho fatto degli studi clinici controllati che mi consentano di dire: "Questa è la probabilità che lei ha di avere una risposta da questa mia terapia". E allora lui subito mi chiede: "Che rischio ho nel fare questo tipo di trattamento?" Come posso rispondergli se prima non ho l'esperienza, non solo mia, ma di altri cento che hanno fatto la stessa cosa che ho fatto io e che hanno visto qual è l'incidenza della tossicità degli effetti collaterali?

Io devo rispondere a questi signori sulla base di esperienze precedenti, studi clinici controllati, compiuti seriamente, quindi sperimentazione clinica che deve essere compiuta nella maniera più seria possibile. Cosa significa seria? Significa che solo un certo gruppo di pazienti deve essere stato trattato da più centri in un certo modo e, alla fine, posso trarre delle conclusioni dai risultati di più sperimentatori, e in questo modo posso avere dei dati oggettivi che io, medico, posso utilizzare ai fini di un trattamento professionale. Io posso dire a quel signore: "Vieni da me, ti tratto con queste garanzie, con queste possibilità di cura", e gli do dei dati oggettivi.

Quindi, tutto sommato, gli aumento la consapevolezza di quello a cui va incontro, lo tranquillizzo e, se tutto va bene, gli miglioro la qualità di vita e, qualche volta, lo curo. Abbiamo puntualizzato un punto di vista, il punto di vista di chi ogni giorno si trova in prima linea a consigliare dei trattamenti; qualche volta li consiglia come trattamento professionale, cioè, si dice: "Questo trattamento lo puoi fare perché è un trattamento sicuro". Altre volte si dice al paziente: "Io ti curo con poca garanzia, perché questo trattamento non è un trattamento che dà dei risultati sicuri, oggettivamente riscontrabili, ma ti tratto ai fini di avere da te dei risultati che un domani potranno essermi utili per altri".

E questa è la mia esperienza professionale di ogni giorno, la filosofia della mia esperienza professionale di ogni giorno. Riprendo da quella che è stata un po' la mia linea d'inizio. Non vorrei che si uscisse da questa aula, stasera, pensando che l'ipertermia è la terapia risolutiva del tumore. Si può applicare in una stragrande maggioranza dei pazienti, in modo professionale. Cioè: io, medico, ti do questo paziente, tu fai l'ipertermia e ti curo. Io ho la certezza di darti questi risultati, la certezza statistica di darti questi risultati? Questo non è vero.

Il professor Pontiggia dice che, in base alla sua esperienza, esiste una curabilità, ma che difficilmente può quantificarla in termini statistici. Quindi, al paziente deve fargli firmare un consenso informato e, se questo trattamento, come nel caso della perfusione di un arto, è un trattamento validato da altri, di cui si sa bene il risultato e qual è l'effetto collaterale, il professor Pontiggia è autorizzato a farlo in maniera libera, professionale. Se questo trattamento non è autorizzato, perché non è provato essere da più centri un trattamento realmente efficace nei confronti di quel determinato tipo di tumore, il professor Pontiggia può farlo, ma, se lo fa, sarebbe meglio lo facesse all'interno di un protocollo di ricerca che, almeno, nell'ipotesi di un successo o anche di un insuccesso, dia un contributo a quella che sarà la conoscenza futura, quindi è autorizzato a fare quel trattamento in termini scientificamente accettabili, se c'è un disegno dietro, se c'è una sperimentazione dietro.

Se qualcuno è interessato di sapere quali sono i risultati della perfusione ipertermico-antiblastica nei melanomi, io son qui a esporli. Sono dati certi, perché, come dicevamo prima, è un trattamento partito negli anni '60, che è stato sperimentato in tanti altri centri, che ci dice che questo è il trattamento di scelta in un determinato tipo di tumore, in un sottogruppo di pazienti affetti da quel tumore. Ma per arrivare a questo ci sono voluti tanti anni di esperienza e, al giorno d'oggi, per quel tipo di tumore, questo è il trattamento da consigliare. Non esistono trattamenti migliori per quel tipo di tumore in quello stadio. C'è una remissione della malattia, completa, dell'ordine del 50% dei casi, quindi un paziente su due ha una remissione completa, e circa il 90% dei pazienti risponde a questo trattamento. Poi, dei pazienti che rispondono, circa la metà resta libera da malattia. A tre anni, l'altra metà di questi pazienti recidiva ancora, così, quando un certo tipo di trattamento è fallito, si passa a un altro tipo di trattamento.

Ed ecco che vien buono anche il discorso della radio-ipertermia, in questo caso, o della laserterapia. Per quanto riguarda i sarcomi delle parti molli, si tratta sempre di trattamenti regionali, cioè trattamenti che sono mirati a salvare gli arti di questi pazienti, che altrimenti dovrebbero essere amputati. Allora abbiamo visto che per il melanoma c'è questa possibilità; per i sarcomi delle parti molli, la certezza che questa possibilità sia vera è un po' minore. Anche la sperimentazione clinica in questo campo è iniziata diversi anni fa, però le casistiche che hanno trattato gruppi sufficientemente omogenei…

Ecco il discorso di Chinaglia. Lui vi dice: "Ogni caso è un caso a sè". Sì, è vero che ogni caso è un caso a sè, ma se io devo costruire un gruppo di pazienti sui quali puoi dire che il trattamento funziona o non funziona, dovrò proprio scegliere i pazienti che sono più omogenei, cioè che hanno quelle caratteristiche che gli consentono di entrare nel protocollo che io in questo momento sto sperimentando. Quindi andrò in cerca se il paziente corrisponde a quei criteri di eleggibilità che gli consentono di entrare in questo tipo di trattamento. Questa era una divagazione.

Ritornando al discorso dei sarcomi delle parti molli, è giustificato fare questo tipo di trattamento nei pazienti nei quali il chirurgo dice: "Questo paziente dovrebbe essere amputato, perché la situazione anatomica è quella che è: è troppo avanzata e quindi il paziente dovrebbe essere amputato". In questo caso, circa nel 20-30% dei pazienti affetti da questo tumore, si fa l'intervento prima della chirurgia; si ottengono buoni risultati, la risposta è del 70%, quindi circa il 70% dei pazienti risponde bene. Nel 30% dei casi si ha la necrosi completa del tumore, utilizzando l'adriamicina e, più recentemente, associando a questa il TNF, che è una nuova molecola in produzione da una decina d'anni, ma che è entrata nella sperimentazione soltanto da qualche anno. Quindi, nel 30% dei casi già si ottiene la necrosi completa del tumore utilizzando questa associazione di ipertermia, e si consente in questo modo il salvataggio dell'arto nell'85% dei casi.

Questi sono dati certi, che provengono dalla mia esperienza, ma provengono anche da altri centri, che sono pubblicati in letteratura e che è facile riscontrare. Per quanto riguarda la tossicità, sì, è vero, c'è una tossicità, e il paziente deve essere informato che esiste questa tossicità. È una tossicità loco-regionale. Se diamo la chemioterapia sistemica, la tossicità è sistemica; se poi diamo anche l'ipertermia sistemica, la tossicità diventa maggiore a livello sistemico. Se diamo poi invece l'ipertermia soltanto a livello locale, sicuramente non raggiungeremo a livello locale quelle dosi di chemioterapico che posso avere quando tratto il paziente con la perfusione.

C'è una diatriba in corso fra chi vorrebbe dare la chemioterapia, come diceva il professor Pontiggia, per via generale e scaldare soltanto il tumore e chi invece la dà soltanto per via loco-regionale. Questa diatriba non è risolta, perché, per risolvere questo tipo di diatribe, soltanto la sperimentazione clinica può darci alla fine delle risultanze, dei risultati che sono capibili dai medici e comunicabili ai pazienti, perché quello che io voglio dirvi stasera è che il più indifeso, qui di fronte a questi dibattiti, è il paziente, è il pubblico.

Non siamo noi, perché noi capiamo queste robe qua, perché ci viviamo in mezzo, ma siete voi i più indifesi e quindi voi dovete avere quegli elementi di giudizio che vi consentono di dire, di fronte a chi vi propone le cure: "Attenzione! Che tipo di cura mi propone? È una cura professionale, cioè è una cura che è stata accettata e validata, o è una cura che entra nella sperimentazione clinica?" Se è una cura che entra nella sperimentazione clinica, avete il diritto di sapere il perché, il per come e a che fine. Questo è il mio messaggio.

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